Ингибиторы ароматазы при раке молочной железы

Ингибиторы ароматазы при раке молочной железы: гормонотерапия при онкологии

Развитие злокачественных образований способны провоцировать гормональные нарушения в женском организме. Рак молочной железы на любой стадии требует особого подхода к лечению. Одним из успешных методов считается гормонотерапия, которая предусматривает прием ингибиторов ароматазы.

Что такое ароматаза

Печень, жировая ткань, яичники, молочная железа и скелетные мышцы содержат особый фермент, который отвечает за превращение андрогенов в эстрогены. Последний в период постменопаузы вырабатывается благодаря этому специфическому ферменту, получившему название ароматаза. Снизить уровень эстрогена в крови, чтобы препятствовать стимуляции роста раковых клеток и опухолей, помогают ингибиторы ароматазы или антиэстрогены. В онкологической практике эти противоопухолевые препараты применяются с 80 годов прошлого века.

Лечение гормонозависимого рака молочной железы

Чтобы полностью излечить злокачественную опухоль, применяются разные методы лечения. Даже операция, лучевая или химиотерапия не могут дать полной уверенности, что опухоль уничтожена, и болезнь не вернется. Системный подход к лечению все еще остается самым успешным, а одна из его составляющих – гормонотерапия – служит своеобразной «страховкой» от повторного появления рака.

Гормонотерапия при раке груди предусматривает три направления лечения. Выбор в пользу одного из них определяется совокупностью многих факторов (статуса опухоли, стадии заболевания, сопутствующих болезней, предыдущего вида терапии). Чтобы успешно лечить рак молочной железы на основе гормональных препаратов, могут применяться следующие виды терапии:

  • Предоперационная (неоадъювантная) – назначается при опухолях более 2 см с вовлечением в развитие заболевания лимфатических узлов.
  • Лечебная – применяется для уменьшения очагов опухоли в случае неоперабельного состояния.
  • Профилактическая (адъювантная) – проводится после применения других способов лечения рака груди, чтобы снизить риск рецидива.

Для женщин репродуктивного возраста (период предменопаузы) применяется иная схема лечения. Комплексный подход включает хирургическое вмешательство, которое может предусматривать удаление яичников, как органа, усиленно вырабатывающего эстрогены. Далее переход от химиотерапии к восстановлению предусматривает прием таких препаратов, как Золадекс или Нолвадекс.

Антиэстрогены для женщин

Антиэстрогеновая терапия угнетает синтез гормона, который, находясь в крови, может беспрепятственно циркулировать по всему телу. Эстроген соприкасается с рецепторами клетки, вызывая активизацию процессов. Если это нормальные клетки организма, то для здоровья женщины это не несет никакой угрозы, а если опухолевые – эстроген провоцирует развитие рака.

В медицинской практике успешно применяются разные по механизму действия антиэстрогенные препараты. Для снижения выработки эстрогена в постменопаузу назначаются ингибиторы ароматаз (Анастрозол, Летрозол, Экземестан), для блокирования эстрогеновых рецепторов – СМЭР (Тамоксифен), разрушения – только препарат Фаслодекс. Прием антиэстрогенов может помочь избежать операции и риска осложнения, но не способен полностью удалить источник гормона, как при овариоэктомии или гипофизэктомии.

Экземестан

Синонимичное название стероидного ингибитора ароматазы – Аромазин. Препарат назначают при диагностировании рака груди в виде длительного ежедневного приема. Проводимые исследования доказывают, что Экземестан значительно снижает риск рецидива, особенно после продолжительного приема Тамоксифена. Аромазин способен действовать особенно успешно на ранних стадиях рака, но может вызывать целый ряд побочных симптомов: от астении, сухости, тошноты до анорексии, отеков, сыпи.

Анастрозол каби

Противоопухолевый препарат выпускается в форме таблеток. У лекарства против рака груди, выпускаемого немецкой компанией Фрезениус Каби Онколоджи, существуют синонимичные названия: Анастера, Эгистразол, Аримидекс, Селана. Минимальный перечень побочных действий, длительный период полувыведения и отличные результаты исследований эффективности для предупреждения рецидива – вот преимущества Анастрозола Каби.

Обратная сторона длительного приема ингибитора ароматазы связана с риском появления остеопороза. Чтобы предупредить истончение костных тканей, пациенткам, принимающим Анастрозол, рекомендуется чаще посещать врача, делать рентгеновские снимки, пополнить рацион продуктами или добавками с богатым содержанием витамина Д и кальция. При появлении характерных симптомов (утомляемость, пародонтит, общая мышечная слабость) надо проконсультироваться с врачом.

Летрозол

У высокоселективного нестероидного лекарственного препарата есть и другое название – Фемара. Антиэстроген используется во всех видах гормональной терапии. Значительные результаты Летрозол показывает на ранних стадиях или для профилактики рецидива. Выпускается противоопухолевый препарат в виде таблеток, которые надо принимать ежедневно, длительность курса не может превышать 5 лет. Побочные реакции редки и слабо выражены.

Цена в аптеке

Стоимость противоопухолевых препаратов по Москве составляет:

Название препарата, входящего в группу ингибиторов ароматазы

Гормонотерапия при раке молочной железы

Рак молочной железы – это групповое название злокачественных новообразований, имеющих эпителиальное происхождение. Его доля составляет 20,8% от всей опухолевой патологии женщин. Средний возраст возникновения патологического процесса – 61 год. Среди всех случаев смерти женщин 17% – по причине рака груди. Пятилетняя выживаемость составляет 59,8%.

Факторы риска появления опухоли

Учёные пришли к выводу о гормональной зависимости этого вида новообразований, так как заметили повышенную вероятность появления опухоли у женщин с нарушенной функцией яичников. Настороженность вызывают:

  • Ранние выкидыши.
  • Привычное невынашивание беременности.
  • Случаи замершей беременности.
  • Синдром поликистоза яичников.
  • Миоматозные узлы в матке.
  • Нарушения менструального цикла (анте- и постпонирующие циклы, аменорея).
  • Случаи заболевания у матери, сестёр и других родственниц по женской линии.

Генетический фактор отвечает за предрасположенность к злокачественному процессу, а нарушение работы половых желёз становится пусковым механизмом и способствует быстрому росту и распространению опухолевых клеток.

Показания к срочному проведению обследования:

  • Уплотнение в молочной железе.
  • Боль в груди.
  • Увеличение подмышечных и подключичных лимфоузлов.

Лечение рака молочной железы

Повышение показателей выживаемости пациенток связано с улучшением качества диагностики, позволяющей определять опухоли диаметром до 1 сантиметра, и тем, что была изобретена гормонотерапия при раке молочной железы.

Для достижения длительной ремиссии необходим комплекс лечебных мероприятий: операция по удалению узла, химиотерапия и радиотерапия.

До синтеза лекарств для снижения уровня эстрогенов проводилась хирургическая антигормональная терапия – удаление яичников. Также положительный эффект оказывали лучевое поражение придатков, удаление надпочечников и физическое разрушение гипофиза.

Как альтернатива удалению желёз, изобретены препараты, оказывающие аналогичное воздействие на гормональный фон: антиэстрогены, андрогены, антагонисты прогестинов и ингибиторы ароматазы – фермента, отвечающего за синтез женских гормонов.

Гормонотерапия оказывает выраженный положительный эффект в 40% клинических случаев, что делает её обязательным компонентом курса противораковой терапии.

Показания для проведения гормонотерапии:

  • Гистологически верифицированный рак.
  • Чувствительность клеток опухоли к эстрогену и прогестерону.
  • Риск появления или доказанные отдалённые метастазы.
  • Период после резекции опухоли, лучевой и химиотерапии.
  • Неоперабельные опухоли.
  • Генетическая предрасположенность к раку груди.
  • Наличие факторов риска рака (поликистоз яичников, миома матки, эндометриоз, нарушение функций надпочечников).
  • Непереносимость компонентов лекарств.
  • Гормонорезистентная опухоль.
  • Другие злокачественные новообразования: карциномы, меланомы.
  • Острые и хронические гепатиты.
  • Цирроз печени.
  • Флебит и тромбофлебит.
  • Беременность.
  • Грудное вскармливание.

Прежде чем назначить лечение, берётся часть опухоли для определения чувствительности её клеток к гормонам. Этот анализ можно сделать до операции или после удаления узла.

Результаты этого исследования бывают четырёх видов. Степени гормональной чувствительности опухолей:

  • ER(+)/ PR(+). Найдены рецепторы к эстрогену и прогестерону. Абсолютное показание для назначения гормональной терапии с прогнозом 80% эффективности.
  • ER(+)/ PR (-) ER(-)/ PR(+). Клетка опухоли чувствительна к одному типу гормонов. Терапия показана, и вероятность успеха лечения 30-40%.
  • ER(-)/ PR (-). Рецепторы к эстрогену и прогестерону не найдены или в малом количестве. Гормональные препараты не назначаются.
  • Неизвестный гормональный статус – следствие нарушения методики исследования. Требуется повторный забор материала.

Виды гормональной терапии

После проведения обследования женщины врач определяет тактику терапии в зависимости от стадии онкологического процесса, чувствительности клеток к гормонам, состояния организма женщины. Главные факторы в плане выбора схемы лечения:

  • Наступила либо нет менопауза.
  • Возможно ли хирургическое лечение.
  • Есть ли сопутствующие заболевания.
  • Наличие аллергии, непереносимости групп или отдельных препаратов.

Неоадъювантная терапия

Вид предоперационного лечения, проводится для уменьшения объёма вмешательства, предупреждения метастазирования в регионарные лимфатические узлы. При наличии отдалённых метастазов способствует их разрушению.

  • Чувствительность опухоли к эстрогену и прогестерону.
  • Первично операбельная форма рака.
  • Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.

Продолжительность курса приёма препаратов: от 3 до 6 месяцев.

Положительные эффекты: возможность сохранения молочной железы, увеличение периода ремиссии. Это показания к отмене системной полихимиотерапии.

Адъювантная (дополнительная)

Проводится как вспомогательный этап после операции, лучевой терапии или химиотерапии. Она помогает снизить вероятность рецидива и появления отдалённых метастазов.

  • Молодой возраст, до наступления менопаузы.
  • Высокая чувствительность опухолевых клеток к эстрогенам.

В этих случаях применяются препараты, угнетающие продукцию эстрогена в яичниках. Длительность курса гормонотерапии составляет 5-10 дней.

У женщин в постменопаузальный период препаратами выбора становятся ингибиторы ароматазы. Они оказывают ряд дополнительных положительных эффектов – снижается вероятность рака матки, снижается риск тромбообразования.

Побочные эффекты: декальцинация костной ткани, остеопороз, что приводят к болям в суставах и риску переломов.

Лечебная

Паллиативная, или поддерживающая, терапия, направленная не на достижение ремиссии, а на улучшение качества жизни.

  • Неоперабельная опухоль или невозможность проведения операции из-за аллергии на наркоз, сопутствующих заболеваний.
  • Размер опухолевого узла больше 4 см.

Включает гормональное лечение и при слабом эффекте препаратов лучевую кастрацию.

Длительность лечения: курсами пожизненно.

Положительные эффекты: уменьшение размера первичной опухоли и метастазов, увеличение продолжительности жизни.

В зависимости от того, вышла ли пациентка из детородного возраста, планируется ли беременность и роды, различают две линии лечения:

  • Зависимая от менструального цикла – применяется к женщинам фертильного возраста, не приводит к наступлению лекарственного климакса.
  • Не учитывающая циклы – считается более универсальной, проводится с применением антиэстрогенов и прогестинов. Возможна в пре- и постменопаузе.

Примеры курсов лечения

Злокачественное новообразование невозможно устранить только при помощи гормонов, нужен системный подход. Их применяют в сочетании с оперативным лечением или химиотерапией.

Женщинам, находящимся в репродуктивном возрасте, с функционирующими яичниками и регулярными циклами назначается лечение по схеме:

  1. Длительный приём модуляторов рецепторов к эстрогену, чтобы сдерживать рост опухоли без удаления половых желёз и снижения уровня гормонов.
  2. Удаление яичников. После операции наступает искусственная менопауза.
  3. Назначение ингибиторов ароматазы.

Пациенткам в возрасте постменопаузы, когда функция яичников угнетена по естественным причинам и не планируются беременность и роды, схему изменяют:

  1. Удаление яичников.
  2. Лучевая или химиотерапия – метод выбирают в зависимости от строения ткани опухоли и производится врачом-онкологом.
  3. Назначают ингибиторы ароматазы на длительный срок.
  4. При рецидивах злокачественного процесса назначают антиэстрогеновые препараты.

Группы препаратов

Рост атипичной ткани в молочной железе напрямую зависит от содержания эстрогена в крови и как сильно он воздействует на опухоль. Чтобы снизить эти показатели, есть два способа:

  • Уменьшить синтез гормона в организме.
  • Заблокировать рецепторы клеток.

Ингибиторы ароматазы

Ароматаза – это фермент, благодаря которому синтезируется эстроген. Он содержится в жировой и мышечной тканях, клетках печени и надпочечников. Препараты группы ингибиторов оказывают системное действие, так как приводят к снижению уровня эстрогена в крови.

Эти таблетки показаны пациенткам в период постменопаузы. Не назначаются женщинам с сохраненной функцией яичников, так как приводят к повышению продукции ими половых гормонов.

  1. Аримидекс. Препарат для адъювантной терапии раннего и метастазирующего рака груди. Курс лечения 2-5 лет. Побочные эффекты: приливы, боли в суставах, сухость слизистой влагалища, тошнота, жидкий стул, головные боли, повышение уровня холестерина, остеопороз. Противопоказан при беременности и кормлении грудью, наличии тяжёлых заболеваний почек и печени, приёме тамоксифена.
  2. Фемара. Показана для лечения рака ранней и поздней стадии, как компонент продленной терапии после операции или курса тамоксифена. Осложнения – симптомы медикаментозного климакса: слабость, приливы, тахикардия, тошнота и рвота. Со стороны нервной системы: головные боли, тревожность, депрессии. Во время курса необходим контроль количества лейкоцитов – есть риск снижения этого показателя. Рекомендованы периодические осмотры у окулиста из-за возможного поражения сетчатки глаз. Может вызывать понижение количества лейкоцитов в крови. Из-за системного снижения уровня эстрогена возможен остеопороз с болями в костях и суставах, выпадение волос, тромбофлебит. Противопоказана при беременности и кормлении.
  3. Аромазин. Лекарство помогает уменьшить риск рецидива рака груди. Применяется при неэффективности других видов гормонотерапии. Побочные эффекты: тошнота, выраженная потеря веса, слабость, бессонница, головокружение, приливы, потливость, боли в костях, суставах и мышцах. Противопоказания такие же, как у остальных препаратов этой группы.

Блокаторы рецепторов к эстрогенам

Действующее вещество связывается с рецепторами к женским гормонам на поверхности опухолевых клеток и разрушает их. При его применении также уменьшается количество рецепторов к прогестерону. После этого размножение злокачественных клеток прекращается.

  1. Фарестон. Таблетированный препарат на основе торемифена. Может применяться при наличии метастазов в период после менопаузы. При его назначении наблюдается дополнительный положительный эффект: снижение риска развития атеросклероза. Побочные эффекты: кровотечения из полости матки, слабость, головокружение, усиление потоотделения. Нельзя назначать женщинам, у которых выявлена гиперплазия и полипы эндометрия, так как есть вероятность развития рака матки. Не показан при тяжёлых заболеваниях печени, аритмиях, сердечной недостаточности, заболеваниях паращитовидных желёз – его действие усугубит симптомы заболеваний.
  2. Фазлодекс. Действующим веществом является фулвестрант. Показан для лечения рака молочной железы тяжёлой степени. Может применяться как после завершения курса антиэстрогенов, так и одновременно с ними. Препарат выпускается в виде раствора для внутримышечных уколов. Побочные эффекты: боли в месте укола, кожная сыпь, тошнота, рвота, потеря веса и слабость, приливы, повышение свертываемости крови. При длительном приёме растёт вероятность цистита, уретрита. Противопоказан при беременности и кормлении, острых нефритах, гепатитах, циррозе печени.

Модуляторы эстрогеновых рецепторов

Эту группу препаратов также называют антиэстрогенами. Они блокируют рецепторы на поверхности опухолевых клеток, но не разрушают их, поэтому оказывают обратимое действие.

Тамоксифен. Также выпускается под торговым названием Нольвадекс. Приём этих таблеток показан для лечения рака молочной железы на любой стадии, в период менопаузы. Имеет дополнительный терапевтический эффект при новообразованиях почек, яичников и простаты. Курс лечения длится от 2 до 4 лет. Побочные эффекты: помимо общих для снижения уровня эстрогена тошноты, тромбофлебитов и повышения свертываемости, повреждает клетки печени и эндометрия. При длительном приёме может развиться жировая дистрофия печени, гиперплазия эндометрия с кровотечениями.

Противопоказано применение, если больная имеет болезни вен, печени и эндометрия. Не допускается одновременно с эстрогенсодержащими препаратами, так как их действие нивелируется.

Последствия лечения гормонами

Приём любых лекарственных препаратов связан с рисками. После рака молочной железы они считаются допустимыми, поскольку терапевтический эффект превышает возможные вредные последствия лечения.

После применения гормональных препаратов и наступления менопаузы женщины отмечают ряд отрицательных эффектов:

  • Повышение массы тела.
  • Отёчность.
  • Изменение роста волос: избыточное оволосение или алопеция.
  • Высыпания по типу акне.
  • Нарушение терморегуляции (приливы).
  • Сильное потоотделение и неприятный запах пота.
  • Тошнота.
  • Сухость и жжение во влагалище.
  • Вагинальные кровотечения.
  • Подтекание мочи.
  • Расстройства сна.
  • Эмоциональная нестабильность и понижение настроения вплоть до депрессивных состояний.

Последнее может быть не связано с лечением, а быть следствием других побочных действий. При возникновении новых жалоб и изменении состояния требуется обращение к врачу, исследование крови на гормоны и корректировка лечения.

Читайте также:  Парасомния у детей — что стоит за ночными кошмарами?

Гормонотерапия при раке молочной железы

Гормонозависимая опухоль молочной железы требует специфического лечения, так как на поверхности ее клеток расположены рецепторы, чувствительные к женскому гормону, под действием которого происходит рост новообразования.

Для лечения гормонозависимых новообразований молочной железы врачи клиники онкологи Юсуповской больницы применяют эффективнейшие гормональные препараты. Все они зарегистрированы и разрешены к применению в РФ. Иногда этот метод лечения называют антиэстрогеновой терапией, поскольку она направлена на снижение уровня женских половых гормонов в организме пациентки.

Онкологи Юсуповской больницы проводят гормональную терапию препаратами, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов. Врачи придерживаются европейских протоколов лечения рака молочных желез. В то же время они индивидуально подходят к выбору лекарственных средств и доз препаратов каждой пациентке.

Показания

75% опухолей молочной железы гормонозавивимы. В этих случаях гормональная терапия эффективна. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы при подборе оптимальной схемы лечения учитывают следующие моменты:

Общее состояние и менструальный статус пациентки;

Характер течения опухолевого процесса;

Гормональная терапия рака молочной железы проводится со следующей целью:

Снижения вероятности развития злокачественного новообразования у женщин, которые находятся в зоне высокого риска;

Снижения риска рецидивов при неинвазивном раке;

Снижения вероятности рецидива или появления новых очагов опухоли после оперативного вмешательства, лучевой и химиотерапии;

Уменьшения размеров новообразования при инвазивном раке;

Паллиативной терапии метастатического рака.

Гормонотерапию часто проводят для «подстраховки» после применения других методов лечения рака груди, поскольку ни операция, ни лучевая или химиотерапия полностью не гарантируют того, что не возникнет рецидива опухоли. Препараты, которые применяются для гормонотерапии, оказывают влияние на весь организм, подавляют действие эстрогена, поэтому назначаются только в комплексном лечении гормонозависимых новообразований.

Гормонотерапия проводится на всех стадиях рака молочной железы. Самолечение при данном заболевании недопустимо, так как оно может стать причиной интенсивного прогрессирования опухоли и последующего летального исхода. Врачи-онкологи Юсуповской больницы разрабатывают схемы лечения рака, которые соответствуют мировым стандартам.

Гормонотерапия при раке молочной железы направлена на решение нескольких задач, в зависимости от которых выделяют три разновидности данного метода:

  • Адъювантной (профилактической);
  • Неоадъювантной;
  • Лечебной.

Адъювантная терапия применяется в качестве дополнительного метода лечения после оперативного вмешательства, лечения противоопухолевыми препаратами и лучевой терапии. Её цель – профилактика рецидивов. Обычно длительность терапии варьирует от 5 до 10 лет. Её обычно проводят ингибиторами ароматазы или тамоксифеном.

Неоадъювантная терапия – это комплексное лечение перед проведением лучевой терапии или оперативного вмешательства. Она преследует такие цели:

Уменьшение размеров новообразования и его метастазов;

Уменьшение объёма оперативного вмешательства;

Увеличение общей и безрецидивной выживаемости;

Определение чувствительности опухолевого образования к цитостатикам.

Длительность такого вида гормонотерапии от 3 до 6 месяцев. При положительном результате лечение врачи продлевают сроки применения гормональных препаратов.

Лечебную терапию гормональными препаратами онкологи проводят в случае неоперабельного рака и генерализации опухолевого процесса. Также лечебную терапию проводят молодым женщинам с метастазами в лёгкие или печень и в период ремиссии. После применения неоадъювантной терапии у 80% пациенток опухоль уменьшается в размерах, а у 15% женщин отмечается полная морфологическая ремиссия.

Препараты

В Юсуповской больнице онкологи проводят все виды гормональной терапии. Препараты врачи подбирают индивидуально в зависимости от того, сохранён ли у женщины менструальный цикл. Пациенткам в пременопаузе, у которых постоянный менструальный цикл, на ранних стадиях заболевания назначают тамоксифен сроком на 5 лет, удаляют яичники или подавляют их функцию с помощью медикаментов. После этого назначают ингибиторы ароматазы.

Женщинам, которые находятся в климактерическом или постклимактерическом состоянии (пребывают в менопаузе), онкологи назначают ингибиторы ароматазы после оперативного вмешательства, лучевой или химиотерапии. Если пациентка до менопаузы принимала тамоксифен, его заменяют ингибиторами ароматазы, а если она принимала тамоксифен на протяжении последних пяти лет, вместо него назначают фемару. В том случае, когда при лечении тамоксифеном онкологи выявляют новую опухоль или рецидив, его заменяют ингибиторами ароматазы. Когда рецидив выявляют в период лечения ингибитором ароматазы, вместо него применяют фаслодекс, тамоксифен, или назначают другой ингибитор ароматазы.

Выбор терапии в зависимости от типа опухоли

Опухоли молочной железы бывают доброкачественными и злокачественными. Существует риск трансформации доброкачественного новообразования в злокачественную опухоль. Поэтому пациенткам назначают тамоксифен. Препарат также применяется для лечения протоковой карциномы in situ.

При выявлении у женщины HER2-позитивного рака онкологи отдают предпочтение ингибиторам ароматазы. Также препараты этой фармакологической группы назначают при неэффективности тамоксифена.

Препараты: подробности

Тамоксифен – антиэстроген, препятствующий соединению эстрогенов с раковыми клетками, в результате чего прекращается рост опухоли. Его онкологи назначают на ранних стадиях заболевания и женщинам, пребывающим в предменопаузе. В аптечную сеть поступает препарат в таблетках под торговым название Тамоксифен-Нолвадекс. У некоторых пациенток при приёме этого гормонального средства возникает сухость влагалища или начинаются чрезмерные выделения, усиливается потоотделение, краснеет кожа, увеличивается масса тела.

Ингибиторы ароматазы блокируют выработку эстрогенов в организме женщины. Их назначаются пациенткам после наступления менопаузы. Многим женщинам удалось преодолеть рак молочной железы, принимая один из препаратов этой фармакологической группы (фемара, аримидекс, аромазин). Каждый препарат онкологи назначают в определённых случаях:

Фемара – на ранних стадиях заболевания после оперативного вмешательства пациенткам, которые принимали тамоксифен в течение пяти и более лет;

Аримидекс – на ранних стадиях заболевания непосредственно после удаления новообразования;

Аромазин – на ранних стадиях рака женщинам, которые ранее принимали тамоксифен в течение нескольких лет.

У большинства женщин приём этих гормональных препаратов не вызывает побочных эффектов. Некоторые пациентки отмечают тошноту, боль в суставах и сухость во влагалище. При длительном приёме ингибиторов ароматазы развивается хрупкость костей, поэтому врачи вместе с данными препаратами одновременно назначают кальций и витамин Д.

Золадекс (Гозерелин) – аналог природного ЛГРГ (лютеинизирующего гормона релизинг гормона). Препарат подавляет функцию гипофиза, в результате чего снижается количество гормонов, которые участвуют в синтезе эстрогенов. При прекращении его приёма гипофиз начинает работать в усиленном режиме. Поэтому врачи клиники онкологии рекомендуют пациенткам после нескольких месяцев приёма золадекса удалить яичники с помощью операции или провести их облучение. Препарат обладает побочными эффектами: снижает либидо (половое влечение), вызывает покраснение кожи, сильное потоотделение, головные боли, перепады настроения. Золадекс вводится внутримышечно 1 раз в месяц в нижнюю часть передней брюшной стенки.

Побочные эффекты

Гормональные препараты, которые онкологи назначают для лечения и профилактики рака молочной железы, могут оказывать следующее побочное действие:

Ингибиторы ароматазы: назначение и список препаратов

Ингибиторы ароматазы представляют собой вариант гормональной терапевтической схемы, который используется для купирования развития онкологического процесса в молочных железах женщины. Данная патология даже на начальном этапе своего развития, а также в профилактических целях в случае склонности к онкозаболеваниям в анамнезе требует специфического подхода в плане выбора лечебных мероприятий. Гормонотерапия, в основе которой лежит прием препаратов ингибиторов ароматазы, считается успешной и эффективно применяется в медицинской практике.

Ароматаза – описание и свойства

Речь идет об особом ферменте, который содержится в печени, яичниках, жировых тканях, молочных железах и мышц скелета. Данный фермент обуславливает трансформацию андрогенов в гормон эстроген. В климактерический период эстроген активно производится организмом посредством фермента под названием ароматаза. Препараты на основе этого фермента способствуют снижению уровня эстрогена в составе крови, что позволяет предотвратить активное размножение раковых клеток и рост опухоли. Ингибиторы ароматазы также называют антиэстрогенами. Противоопухолевые препараты применяются в медицинской практике уже более 30 лет.

Для полного устранения опухоли злокачественного характера используются различные терапевтические методы. Иногда оперативное вмешательство и химиотерапия не дают полной гарантии выздоровления. В большинстве случаев применяется комплексный подход, предполагающий в том числе и гормональную терапию. Это своего рода гарантия рецидива рака. Почему же так эффективны ингибиторы ароматазы?

Гормональные препараты способствуют блокировке рецепторов или полному устранению женских стероидов.

Направления терапии данными лекарственными препаратами

Выделяется несколько направлений терапии онкопатологии молочной железы. Выбор метода и схемы лечения производится с учетом совокупности различных факторов, в том числе стадии патологии, осложнений, анамнеза и т. д. Чтобы гормональная терапия дала эффективный результат, наиболее часто используется одна из следующих схем:

  1. Предоперационная. Назначается в случаях, когда размер опухоли более двух сантиметров и в процесс ее развития вовлекаются лимфатические узлы.
  2. Лечебная. Используется с целью уменьшения опухолевых очагов, а также в случае неоперабельного типа новообразования.
  3. Превентивная. Назначается, когда были применены иные терапевтические схемы. Цель профилактики – исключение вероятности рецидива.

Использование данных средств в период предменопаузы

В период предменопаузы врачи предпочитают использовать иную схему лечения. Комплексный подход предполагает проведение оперативного вмешательства, которое может заключаться в резекции яичников, которые активно производят эстрогены. В переходный период между химиотерапией и реабилитацией специалисты назначают прием таких гормональных препаратов, как «Нолвадекс» и «Золадекс».

Чем они полезны для женщин?

Прием ингибиторов ароматазы считается наиболее эффективным неинвазивным методом лечения раковых заболеваний молочной железы. Препараты, ингибирующие фермент, оказывают воздействие на эстрогены, которые способны осуществлять циркуляцию по всему организму. Эстроген вступает во взаимодействие с клеточными рецепторами, провоцируя активацию различных процессов. В случае, когда клетки здоровые, подобный процесс не является опасным для женщины. Если в действие вступают патогенные клетки, эстроген способен спровоцировать развитие онкопатологии.

Выделяется ряд препаратов ингибиторов ароматазы, которые применяются для блокировки выработки эстрогена. Все они разные по механизму воздействия на организм. В профилактических целях для ингибирования эстрогена в климактерический период назначаются «Летрозол», «Анастрозол» и «Экземестан». Чтобы блокировать рецепторы эстрогена используется «Тамоксифен», а для полного его устранения – «Фазлодекс».

Синонимом ингибитора ароматазы является «Аромазин». Препарат назначается на стадии диагностики онкологического заболевания. Он особенно эффективно действует на ранних этапах развития рака груди, однако побочные реакции на его прием многочисленны и неприятны. Прием препарата сопровождается астенией, тошнотой, сухостью во рту, сыпью и отечностью.

«Анастрозол Каби»

«Анастрозол Каби» производится в форме таблеток для перорального приема. Препарат производится в Германии. Синонимами его являются «Селана», «Анастера», «Аримидекс» и «Эгистразол». В отличие от других препаратов, у «Анастрозола Каби» имеется относительно небольшой список побочных эффектов, период его полувыведения из организма довольно длительный. Кроме того, препарат обладает хорошими результатами различных исследований его эффективности в качестве превентивного средства, которое помогает предотвратить рецидив рака.

Длительный прием препаратов, входящих в состав группы натуральных ингибиторов ароматазы, способен привести к развитию остеопороза. Для предотвращения истончения костных тканей пациенткам совместно с приемом «Анастрозола» рекомендуется регулярное наблюдение у специалиста, а также дополнение рациона продуктами, содержащими кальций и витамин Д.

Основными побочными реакциями на препарат являются пародонтит, повышенная утомляемость и слабость мышц.

«Летрозол»

«Летрозол» считается высокоселективным препаратом, синонимом которого является «Фемара». Данный антиэстроген – нестероидное средство и применим для всех разновидностей гормонального лечения. Высокую степень эффективности ингибитор ароматазы при раке молочной железы демонстрирует, особенно при назначении на ранних стадиях развития ракового заболевания, а также в качестве профилактического средства для предотвращения рецидива. Длительность приема препарата может достигать пятилетнего срока. Побочные реакции выражены слабо и не являются поводом для отказа от приема «Летрозола».

Стоимость и особенности приема данного медикамента

Ингибиторы ароматазы при раке молочной железы назначаются женщинам с целью снижения или полного подавления выработки эстрогенов. Особенно часто подобное назначение производится в климактерический период. Эффективность препаратов при лечении рака груди обусловлена их назначением в период предменопаузы. Побочные реакции проявляются далеко не у каждой пациентки и, как правило, проходят спустя несколько недель приема.

Терапия рака груди не всегда заключается в проведении хирургического вмешательства. Иногда используется пассивное наблюдение, сопровождающееся приемом препаратов, ингибирующих выработку половых гормонов. Стоимость аптечных ингибиторов ароматазы довольно высока. Если учесть необходимость регулярного их приема на протяжении длительного периода времени, подобная терапия обходится в немаленькие суммы. Аптеки предлагают следующие цены на антиэстрогены:

  1. «Аромазин» обойдется в среднем в 1600 рублей за 30 таблеток.
  2. «Анастрозол Каби» стоит примерно 1200 рублей за 28 штук.
  3. «Селана» представлен в аптеках по цене примерно 700 рублей за 28 таблеток.
  4. «Летрозол» обходится примерно в 2000 рублей.
  5. «Аримидекс» стоит около 6000 рублей за одну упаковку.

Прием любого из перечисленных препаратов должен происходить исключительно по назначению врача. Схема приема подбирается в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациентки. Стандартным вариантом приема считается 1 таблетка в сутки. Все препараты предполагают продолжительный прием, составляющий не менее двух лет.

Ингибиторы ароматазы для мужчин

В бодибилдинге антиэстрогены зачастую применяются во время курса анаболических стероидов. Целями подобной терапии являются:

  1. Повышение показателей анаболических стероидов в составе крови.
  2. Предотвращение развития гинекомастии.
  3. Профилактика гипертензии.
  4. Увеличение рельефов тела, достигаемое за счет подавления эстрогена.
  5. Снижение влияния эстрогена на гипофизно-гипоталамусную ось.

Далеко не все анаболические стероиды предусматривают прием антиэстрогенов. Их использование считается оправданным в сочетании с такими веществами как тестостерон, метилтестостерон и метандростенолон.

В большинстве случаев атлеты прибегают к помощи ингибиторов ароматазы в случае, когда на фоне приема анаболических стероидов возникают симптомы гинекомастии, например, покраснение и зуд в области сосков, отечность. Оптимальным подобный подход со стороны бодибилдеров не назовешь. Специалисты предлагают схему лечения, предусматривающую начало приема антиэстрогеов спустя 10 дней после таких анаболиков, как «Тестостерон пропионат» и «Метандростенолон», характеризующихся кратким полураспадом. Если речь идет о продолговатых эфирах, то прием антиэстрогенов следует начать спустя 3-4 недели.

Применение лекарственных препаратов в бодибилдинге

«Анастрозол» принимается по 0,5 мг через день. После 10 дней делается контрольная проверка уровня эстрадиола в крови и проводится корректировка дозировки. Побочными реакциями на антиэстрогены могут стать состояние депрессии, падение либидо, нарушение эректильной функции. Появление этих симптомов указывает на необходимость снижения принимаемых дозировок.

«Летрозол» стал первым ингибитором ароматазы, который появился в общем доступе. Препарат эффективно повышает гормон гонадотропин у мужчин, таким образом вытесняя эстрогены. При приеме данного препарата концентрация эстрогена может упасть в два раза. Выведение компонентов препарата происходит на протяжении 2-4 дней, поэтому принимать его можно через день.

«Анастрозол» пользуется не меньшей популярностью среди бодибилдеров. Он доказано эффективно снижает уровень эстрадиола у мужчин. Также распространен и привлекательный по стоимости в аптеке ингибитор ароматазы «Анастразол Каби».

Побочные эффекты данных медикаментов

При приеме этих препаратов могут возникать побочные реакции. Наибольшую опасность представляет падение эстрогена в организме мужчины до критически низких показателей. В этом случае у бодибилдеров наблюдаются следующие нежелательные реакции:

  1. Остановка мышечного роста.
  2. Боли в суставах или артралгия.
  3. Падение либидо и ухудшение общего самочувствия.
  4. Состояние депрессии.
  5. Повышение уровня холестерина в крови.
  6. Снижение прочности костных тканей.

Выводы

Таким образом, хотя прием ингибиторов ароматазы довольно распространен среди бодибилдеров, злоупотреблять подобными препаратами не стоит. Собственно, специалисты не рекомендуют начинать прием без консультации специалиста, так как дозировка для мужчин минимальна и ее легко превысить.

Что касается использования антиэстрогенов при лечении и профилактике рака молочной железы, то в данном случае прием подобных препаратов оправдан даже несмотря на возникающие побочные эффекты. Однако и здесь необходимо неукоснительно соблюдать предписанные дозировки и следовать инструкции по применению.

Ингибиторы ароматазы в лечении рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее частая опухоль у женщин, ежегодно в мире регистрируется 1 млн 150 тыс. новых случаев инвазивного РМЖ, а 450 тыс. женщин погибают от этого заболевания. Программы маммографического скрининга и определенные успехи новых терапевтических подходов являются главными факторами, объясняющими высокую распространенность этого заболевания.

Лечение больных гормоночувствительным операбельным РМЖ обычно начинается с хирургического вмешательства, дополняемого при необходимости лучевой терапией с последующей многолетней эндокринотерапией. Уже доказано, что применение послеоперационной (адъювантной) эндокринотерапии препаратом тамоксифен снижает риск рецидива заболевания, увеличивая показатели общей выживаемости. Дополнительно к эндокринотерапии адъювантное лечение может включать первичную химиотерапию, которая также может улучшить отдаленные результаты.

Среди многообразия факторов, вовлеченных в канцерогенез и определяющих терапевтические мишени при этих опухолях, эстрогены и рецепторы к ним (ER) можно отнести к наиболее подходящим признакам, имеющим прогностическое и предсказывающее значение. Доказано, что длительная экспозиция к эстрогенам и высокие уровни плазменных эстрогенов коррелируют с нарастающим риском возникновения РМЖ. Точно так же выявлено увеличение экспрессии ER при сравнении нормального эпителия протоков молочной железы, гиперплазии эпителия и протоковой карциномы in situ. Поэтому антагонистическое противостояние эстрогенам представляется логичным подходом к терапии и профилактике РМЖ.

Задолго до открытия гормонов и рецепторов к ним, 110 лет назад, шотландский хирург Beatson обнаружил, что овариэктомия вызывает иногда регрессию распространенного РМЖ. С этого времени основные терапевтические исследования стали фокусироваться на попытках устранения или максимального подавления периферических эстрогенов или на целенаправленном воздействии на ER и рецепторы прогестерона (PR) как основную мишень гормонозависимого РМЖ.

В течение почти четырех десятилетий селективный модулятор ER — тамоксифен — являлся основным препаратом эндокринотерапии ER+РМЖ. Оксфордский обзор группы EBCTG, куда входит и НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, продемонстрировал, что тамоксифен улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости у больных с потенциально гормонально-чувствительными (т.е. ER+ и/или PR+) опухолями. В противоположность этому больные с ER-отрицательными опухолями или низким уровнем экспрессии рецепторов стероидных гормонов не имели пользы от гормональных воздействий.

Тамоксифен в целом хорошо переносится больными, но иногда способен вызывать опасные, угрожающие жизни эффекты из-за его частичной активности в качестве агониста эстрогенов. С этим связано увеличение риска возникновения рака эндометрия, тромбоэмболических событий, осложнений, учащающихся при многолетнем применении препарата.

Такие наблюдения привели к поиску новых гормональных препаратов с более безопасными терапевтическими параметрами. Среди них оказались ингибиторы ароматазы (ИА). Первое поколение ИА, использовавшихся для лечения метастатических форм РМЖ, не достигло адъювантного применения из-за неблагоприятного «терапевтического индекса» (польза — вред) по сравнению с тамоксифеном.

Механизм действия

ИА блокируют цитохром Р450 — фермент ароматазы, отвечающий за превращение андрогенов в эстрогены, тем самым снижая уровень эстрогенов. В постменопаузе эстрогены синтезируются в надпочечниках, коже, мышцах и в жировой ткани. Кроме того, большинство опухолей молочной железы обладают ароматазной активностью, являясь источником локальных эстрогенов для опухолевых клеток.

В противоположность этому у пременопаузальных женщин ИА индуцируют секрецию гонадотропных гормонов гипофиза через механизм обратной связи, приводя к овариальной стимуляции и развитию овариальных кист. Поэтому применение ИА у женщин с сохраненной менструальной функцией противопоказано.

Существуют два типа ИА. Ингибиторы I типа являются аналогами андрогенов, необратимо инактивируют ароматазу, вступая в ковалентную связь с энзимным протеином. По этой причине их называют инактиваторами ароматазы. Среди них препарат экземестан является наиболее изученным в клинике средством. Ингибиторы II типа — это нестероидные агенты с обратимой связью с активным сайтом ароматазы. Среди них в клинике представлены анастразол и летрозол.

Ингибиторы ароматазы в 1-й линии лечения метастатического РМЖ

Превосходство ИА III поколения над мегестрол-ацетатом во 2-й линии лечения распространенного РМЖ легло в основу решения о замене тамоксифена в 1-й линии лечения метастатического (ER+) РМЖ.

Два крупных рандомизированных клинических испытания показали, что анастразол достоверно улучшает время до прогрессирования (ТТР) в сравнении с тамоксифеном у постменопаузальных женщин с ER+ распространенным РМЖ (10,7 мес против 6,4 мес). Последующий комбинированный анализ также показал, что анастразол оказался, по крайней мере, столь же эффективным, как тамоксифен, при оценке показателей общей выживаемости. Переносимость анастразола была лучше, чем тамоксифена, с меньшей частотой тромбоэмболий и вагинальных (маточных) кровотечений.

В крупном рандомизированном двойном слепом исследовании летрозол превосходил тамоксифен у постменопаузальных больных с ER+ распространенными опухолями по частоте объективных ответов и ТТР (9,4 мес против 5 мес). Толерабельность летрозола была также более благоприятная в сравнении с тамоксифеном, с меньшей частотой тромбоэмболических «событий».

В третьем исследовании III фазы экземестан показал заметное преимущество над тамоксифеном по частоте объективных ответов на лечение, клиническому благополучию и ТТР (10 мес против 6 мес). Профиль безопасности был благоприятнее при лечении экземестаном с меньшей частотой приливов. Высказано также предположение, что экземестан в отличие от нестероидных ИА (летрозол, анастразол) не оказывает столь неблагоприятного воздействия на костный и липидный метаболизм.

Ингибиторы ароматазы в адъювантном лечении РМЖ

Оксфордский мета-анализ установил, что до появления ИА адъювантное лечение тамоксифеном в течение 5 лет при ER+ опухолях снижает ежегодные показатели смертности от РМЖ на 31% (безотносительно возраста пациента, экспрессии рецепторов прогестерона и применявшейся ранее химиотерапии). Пятилетнее лечение тамоксифеном считалось оптимальным и более эффективным, чем более продолжительное лечение, что впоследствии не подтвердилось программами ATLAS и ATTOM, включавшими свыше 20 тыс. больных РМЖ. В абсолютном исчислении 10-летнее адъювантное лечение тамоксифеном увеличивает показатели 10-летней выживаемости на 3% по сравнению с 5-летним лечением.

Было установлено, что риск рецидива заболевания при ER+ опухолях является высоким на протяжении первых 5 лет после установления диагноза РМЖ, особенно высокий риск падает на 2-й и 3-й годы независимо от статуса лимфатических узлов. Именно риск ранних рецидивов, по мнению ряда авторов, оправдывает раннее назначение ИА.

В то же время при ER+ опухолях показатели смертности от РМЖ схожи во временных отрезках: 0—4 года и 5—14 лет с кумуляцией 2/3 смертельных исходов между 5-м и 15-м годами. Это наблюдение свидетельствует о потенциальной пользе «продолженной» адъювантной эндокринотерапии свыше 5 лет.

Кроме того, для более полной оценки реального вклада адъювантного эндокринного лечения необходимо изучение и показателей общей выживаемости после длительного периода наблюдения, порядка от 8 до 15 лет.

Предложены четыре стратегии изучения ИА III поколения в адъювантном лечении РМЖ: первичная (Up-front), последовательная (Sequence), переключающаяся (Switching) и продолженная (Extended) эндокринотерапия.

Первичная стратегия

Представляется чрезвычайно важным, чтобы женщины получили наиболее эффективную адъювантную терапию с целью минимизировать ранний риск рецидива РМЖ. Несколько клинических испытаний сравнили ИА с тамоксифеном, назначаемые на 5 лет (анастразол в испытании АТАС, летрозол в BIG 1-98, экземестан в TEAM).

Испытание АТАС — крупное международное исследование (9366 больных РМЖ), показавшее при первом анализе (при среднем периоде наблюдения 33 мес), что анастразол значительно увеличивает безрецидивную выживаемость, время до прогрессирования и уменьшает частоту контрлатеральных РМЖ по сравнению с тамоксифеном. Однако комбинированная терапия (анастразол + тамоксифен) не имела преимуществ по сравнению с одним тамоксифеном и поэтому была прекращена. Последний анализ при среднем периоде наблюдения 100 мес подтвердил, что у больных с рецептор-положительными опухолями 5-летнее лечение анастразолом достоверно улучшает показатели безрецидивной выживаемости на 15%. Оценка главной цели испытания — TTR показала 24%-ное сокращение риска рецидива РМЖ в пользу анастразола в сравнении с тамоксифеном. Абсолютные отличия в показателях TTR к 9 годам наблюдения равнялись 4,8%, что подтверждает значимый «переносящийся» (carry-over) эффект анастразола, сохраняющийся после окончания лечения, в сравнении с тамоксифеном (абсолютные отличия TTR к 5 года равнялись 2,8%). Кроме того, анастразол вызывал 40%-ное сокращение риска контрлатерального РМЖ с 16%-ным сокращением риска развития отдаленных метастазов.

Испытание BIG 1-98 (Breast International group) — единственное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование — включает четыре ветви, хотя первоначально планировалось сравнить летрозол (ветвь А) с тамоксифеном (ветвь В), назначаемые на 5 лет у постменопаузальных женщин с ER+ и/или PR+РМЖ. Позже это испытание было изменено с дополнительным включением двух других групп, в которых пациенты получали последовательно сначала 2 года тамоксифен, а затем 3 года летрозол (ветвь С), или 2 года летрозол, а затем тамоксифен (ветвь D). Восемь тысяч постменопаузальных женщин были рандомизированы в группы А, B, C, D. Первичный промежуточный анализ этого испытания, включавший 4922 пациента (2463 — на летрозоле и 2459 — на тамоксифене), был опубликован при достижении периода наблюдения 51 мес. Безрецидивная выживаемость оказалась лучше при лечении летрозолом по сравнению с тамоксифеном, безотносительно уровня экспрессии PR, с относительным сокращением риска рецидива до 18%. TTR была значительно улучшена при терапии летрозолом, с абсолютным отличием в 3,2% к 5 годам. Как и следовало ожидать, при относительно коротком периоде наблюдения не было достоверных отличий в показателях общей выживаемости. Однако время до возникновения отдаленных метастазов опухоли оказалось достоверно продолжительнее при лечении летрозолом.

Последовательная стратегия

Может потребоваться внедрение более эффективной адъювантной терапии, когда риск резистентности к тамоксифену особенно высок (после двух лет лечения). Испытание BIG 1-98, включающее четыре лечебные группы (ветви), сравнивающее последовательность «тамоксифен 2 года ? летрозол 3 года» или наоборот «летрозол 2 года ? тамоксифен 3 года» в сравнении с тамоксифеном 5 лет или летрозолом, также 5 лет. Данные о проспективном последовательном лечении пока не представлены, но с нетерпением ожидаются для того, чтобы окончательно обосновать, какая концепция и лечебный подход к адъювантной эндокринотерапии эффективнее и безопаснее: последовательная терапия «тамоксифен ? ИА» или изначальное лечение ИА.

Переключающая стратегия

Переключающую стратегию нередко путают с последовательной стратегией. Отличие между двумя подходами заключается в том, что «переключающие» испытания исключают пациентов с рецидивом опухоли в первые 2—3 года терапии тамоксифеном, отбирая субпопуляцию пациентов с более высокой эндокринной чувствительностью (пациенты с ранним рецидивом должны быть менее чувствительны к гормонотерапии). «Последовательные» испытания включают всех пациентов от начала адъювантной терапии, включая больных с рецидивом на тамоксифене в первые 2—3 года лечения. Поэтому представляется обманчивым использовать данные и результаты «переключающих» испытаний с целью достичь определенного заключения о последовательной стратегии адъювантной эндокринотерапии.

Испытание IES представляет собой двойное слепое рандомизированное исследование, оценивающее, является ли переключение на экземестан после 2—3 лет терапии тамоксифеном более эффективным, чем продолжение лечение тамоксифеном до 5 лет. Общая продолжительность гормонотерапии была одинаковой в обеих группах (5 лет), а среднее время лечения тамоксифеном до рандомизации равнялось 2,4 года. После среднего периода наблюдения за 4724 больными опубликован анализ этого испытания. Безрецидивная выживаемость в популяции с ER+ и ER-неизвестным статусом оказалась достоверно лучше при переключении на экземестан против продолжения лечения тамоксифеном, при абсолютном улучшении в 3,5% к 5 году. Время до возникновения отдаленных метастазов также оказалось более благоприятным для экземестана, с достоверным улучшением общей выживаемости. Кроме того, снижалась частота контрлатерального РМЖ в группе с экземестаном на 44% по сравнению с терапией тамоксифеном.

Испытание ITA – открытое исследование III фазы, сравнивающее 5-летнее лечение тамоксифеном с 2—3-летним лечением также тамоксифеном с переключением на анастразол на 2—3 года (общая продолжительность лечения в обеих группах 5 лет). После включения в исследование 448 больных выявлено значительное преимущество анастразола над тамоксифеном в показателях выживаемости без «событий». Однако многообещающие результаты в этом испытании нуждаются в подтверждении в более крупных испытаниях, таких как Австрийское исследование.

Результаты комбинированного Австрийского исследования АBCSG8/ARNO 95 были представлены после включения 3224 больных при среднем периоде наблюдения 28 мес. Оказалось, что переключение на анастразол пролонгирует и увеличивает «бессобытийную» выживаемость по сравнению с продолжающимся до 5 лет лечением тамоксифеном. Безметастатическая выживаемость также улучшалась с переключением на анастразол, улучшалась и общая выживаемость.

Продолженная стратегия

Продолжительность адъювантной гормонотерапии — старый вопрос, но остается фундаментальной загадкой для будущих решений. Результаты Оксфордского анализа EBCTG показали ясно, что 5-летняя адъювантная терапия тамоксифеном лучше, чем более короткая. Промежуточный анализ проектов ATLAS и ATTOM продемонстрировал улучшение показателей выживаемости на 3—5% при десятилетнем лечении тамоксифеном по сравнению со стандартным 5-летним лечением.

Учитывая, что адъювантный тамоксифен вызывает так называемый переносящий эффект до 10 лет, даже когда терапия прекращается рано, и тот факт, что у многих больных с эндокриночувствительными опухолями рецидив заболевания возникает через длительные сроки (5—15 лет), ИА считаются хорошими кандидатами для оптимизации продолжительной эндокринотерапии, сохраняя при этом преимущества последовательной стратегии. Эти соображения привели к проведению двух клинических испытаний, оценивавших роль включения ИА после 5 лет адъювантного лечения тамоксифеном: одно с применением летрозола — в Национальном онкологическом институте Канады (MA 17), другое с подключением анастразола (Австрийский проект ABCSG 6а). Третье испытание, предусматривающее применение экземестана (NSABP В-ЗЗ), было закрыто после публикации результатов исследования MA 17.

В испытании MA 17 были рандомизированы 5187 постменопаузальных больных, получавших летрозол в сравнении с плацебо после почти 5-летнего адъювантного лечения тамоксифеном. Испытание было закрыто досрочно после первого запланированного промежуточного анализа при среднем периоде наблюдения 2,4 года. Показатель 4-летней безрецидивной выживаемости достиг 93% у получавших летрозол против 87% — у получавших плацебо. Иными словами, риск рецидива заболевания благодаря продолженному лечению летрозолом сокращался на 43%. Однако к этому периоду наблюдения еще не отмечались достоверные отличия показателей 4-летней общей выживаемости. Несмотря на тот факт, что большинство больных не завершили полный курс предписанной терапии летрозолом, исследование было досрочно прервано, а коды на пациентов открыты. Дальнейший анализ со слегка более длительным средним периодом наблюдения (30 мес) подтвердил улучшение показателя безрецидивной выживаемости с 40%-ным сокращением риска появления отдаленных метастазов в группе принимавших летрозол и достоверным улучшением общей выживаемости у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах.

В Австрийском испытании ADCSG 6а изучалась роль одного анастразола в течение 3 лет против контроля (без гормонального лечения) после 5-летнего лечения тамоксифеном в комбинации (или без) с аминоглютетимидом. После среднего периода наблюдения 60 мес за 856 больными риск рецидива заболевания достоверно снизился у получавших анастразол в сравнении с контролем (без терапии), риск развития отдаленных метастазов снизился на 47%, но не выявлено влияние на показатели общей выживаемости.

Клинические испытания «продолженной» эндокринотерапии ИА (летрозол, анастразол) продемонстрировали пользу расширенной гормональной терапии свыше 5-летнего лечения тамоксифеном. Эти результаты поднимают вопрос о длительности адъювантной эндокринотерапии сверх стандартных 5 лет, точно так же и о потенциальной роли в этих испытаниях «последовательного» подхода «тамоксифен ? ИА».

Токсический профиль ингибиторов ароматазы в адъювантном лечении

В целом анастразол при 5-летней терапии представляется менее токсичным, чем тамоксифен при общем анализе серьезных побочных событий. Предварительные результаты испытания BIG 1-98 при 55-месячном среднем периоде наблюдения не свидетельствуют о достоверных отличиях между летрозолом и тамоксифеном по частоте серьезных неблагоприятных событий; однако необходим более длительный период наблюдения для точного установления финального профиля безопасности летрозола при терапии, превышающей 5 лет.

Одна серия побочных эффектов специфична и благоприятна для ИА (реже приливы, гинекологические побочные эффекты и сердечно-сосудистые события, включая тромбоэмболию), вторая серия «событий» специфична для всех ИА, но благоприятна для тамоксифена (реже артралгия, остеопороз/переломы) и третья серия событий более специфична для конкретных ИА (липидный обмен, кардиальные и цереброваскулярные «события»).

Заключение

ИА III поколения являются сейчас неотъемлемой частью гормонотерапии постменопаузальных женщин с эндокриночувствительным РМЖ. Недавние результаты клинических исследований показывают преимущество этих препаратов над тамоксифеном. Однако наилучшие и оптимальные терапевтические стратегии адъювантного применения ИА пока не определены, особенно в отношении «последовательной» эндокринотерапии и продолжительности терапии свыше 5 лет.

Общий терапевтический индекс ИА выше, чем при лечении тамоксифеном с доказанным улучшением эффективности и более безопасным профилем токсичности.

Ингибиторы ароматазы при раке молочной железы

Рак молочной железы

Рак молочной железы (без операции)

Гормонотерапия рака молочной железы

Гормонотерапия рака молочной железы

Гормонотерапия рака молочной железы (или антигормональная терапия) назначается химиотерапевтом на основании данных иммуногистохимического (ИГХ) исследования опухоли (наличие эстроеновых и/или прогестиновых рецепторов — ER и/или PR, Her2/Neu, Ki 67), и гистологического исследования (размер опухоли и признаки поражения лимфатических узлов метастазами).

Чувствительность опухоли к гормонам в анализе обозначается либо в баллах (от 0 до 10) или числом (от 0 до 300) или качественно: слабо, умеренно, сильно-чувствительная опухоль. Прогностически наличие у опухоли чувствительности к гормонам — хороший признак: есть ещё один способ на неё воздействовать (кроме химиотерапии). При такой опухоли гормональная терапия помогает сдерживать её рост. Выживаемость в группе пациентов с гормон-позитивной опухолью — выше, чем при гормон-негативной опухоли.

В теории, даже если до операции у Вас не были выявлены метастазы опухоли (в костях, лёгких и печени) — гарантировать этого на 100% невозможно. Там могли быть единичные опухолевые клетки, которые просто не видны при УЗИ, рентгенографии, ОСГ, КТ, МРТ, ПЭТ этих органов. Для того, чтобы они не развивались назначается гормонотерапия.

Подробнее о принципах лечения рака молочной железы можно посмотреть ЗДЕСЬ (для специалистов).

Назначение гормонотерапии при раке молочной железы за рубежом

Зарубежные коллеги для назначения лечения применяют систему Adjuvantonline, тесты Oncotype DX и MammaPrint. В нашей стране использование данных тестов не оплачивается страховыми компаниями, а потому их выполнение может быть организовать только за счёт пациентов (стоимость аналогична той, как если бы Вы оплачивали её за рубежом). Смысл этих тестов в том, что в ряде случаев (когда по стандартам рутинно назначается химиотерапия и гормонотерапия) по результатам генетических тестов лечение может быть изменено за счёт отказа от химиотерапии только в пользу гормонотерапии или наоборот. Так бывает в 1/4 — 1/3 случаев. Подробнее о тестах Oncotype DX и MammaPrint Вы можете прочитать ЗДЕСЬ.

Результаты всех этих тестов позволяют в 1/3 — 1/4 случаев отказаться от традиционно запланированной гормонотерапии в пользу химиотерапии и наоборот.

Недавно в Санкт-Петербурге появилась компания, предлагающая выполнение аналогичного, но более дешёвого аналога анализа Онкотайп-Д-Икс или Мамма-Принт: Genext. Принцип теста аналогичен. Анализы выполняются в Мюнхене. Стоимость — 140 т.р. Для анализа необходимо передать сотруднику компании парафиновый блок опухоли и заключить договор. Тел. 8(965)080-72-77, Андрей Вдовин.

Механизм работы препаратов для гормонотерапии при раке молочной железы (антиэстрогенотерапия)

Механизм эффективности гормонотерапии следующий: на оболочках некоторых раковых клеток имеются специальные белки — рецепторы. Они могут соединяться с женскими половыми гормонами (циркулирующими в кровотоке эстрогенами или прогестинами). Такое соединение стимулирует опухолевые клетки к делению.

Эстрогеновые рецепторы обозначаются ER, прогестиновые — PR.

Раковые опухоли, возникшие у женщин до наступления менопаузы, на своих оболочках чаще не имеют таких рецепторов (не чувствительны к гормонотерапии: ER-, PR- или 0 баллов), тогда как раковые клетки у женщин в постменопаузе — чаще их имеют (чувствительны к гормонотерапии, например: ER+,PR+ или 8 баллов, 280 или 300). Женские половые гормоны синтезируются не только яичниками женщины, но и надпочечниками, жировой тканью, иногда – самой опухолью. Поэтому женские половые гормоны присутствуют в организме женщины и после прекращения у неё менструальной функции.

Некоторые препараты для гормонотерапии (Тамоксифен, Торемифен, Флувестрант) соединяются с рецепторами на оболочках опухолевых клеток, опережая их аналогичное соединение с гормонами. Другие препараты (Летрозол, Фемара, Анастрозол, Экземестан, Гозерелин) нарушают синтез женских половых гормонов в организме женщины. В любом случае, не получая гормональную стимуляцию, опухолевая клетка доживает до своей старости и погибает без деления. Поэтому назначение препаратов для гормонотерапии — длительное, а регулярный их приём — обязателен.

Тамоксифен доказал свою эффективность у женщин с сохранённой менструальной функцией. Другие препараты — эффективны только при наступившей менопаузе (подтверждается не отсутствием месячных, а анализом крови на гормоны — тест на менопаузу). Если же менопауза не наступила, назначение других препаратов (кроме Тамоксифена) возможно только вместе с «выключением» яичников препаратом Гозерелин или их удалением.

Аднексэктомия (удаление яичников) при раке молочной железы

Удаление яичников при раке молочной железы (аднексэктомия) оправдано при прогрессии онкологического заболевания (показания определяет химиотерапевт). При отсутствии прогрессии, как элемент гормонотерапии, аднексэктомию предлагают в странах, неспособных обеспечить своим гражданам надлежащий уровень современного лекарственного обеспечения: часто это бывает при невозможности предоставить пациенту Гозерелин (Золадекс) на весь курс лечения.

В случаях, когда у пациентки с раком молочной железы имеется сопутствующая гинекологическая патология (гиперплазия эндометрия, миома матки или патология яичников) — иногда, действительно, разумнее выполнить гинекологическую операцию или только аднексэктомию (по согласованию с гинекологом).

Когда можно начинать антигормональную терапию при раке молочной железы

Гормонотерапию не проводят одновременно с химиотерапией. Дело в том, что и химиотерапия, и лучевая терапия воздействуют только на делящуюся опухолевую клетку, а гормонотерапия делает её неделящейся. Исходя из этого (для того, чтобы достичь максимальной эффективности химиотерапии и лучевой терапии) — гормонотерапию лучше начинать после завершения этих методов лечения.

Где купить препараты для гормонотерапии смотрите ЗДЕСЬ.

Никто не собирается гормонотерапией делать из женщины мужчину. Борода и усы у Вас не вырастут, голос не изменится.

Как переносится гормонотерапия (антиэстрогенотерапия) при раке груди

Гормонотерапия по сравнению с химиотерапией переносится совершенно иначе. Неприятные ощущения могут возникать в период адаптации в начале лечения (1 мес), но совсем не обязательно. При гормонотерапии нет проявлений токсичности (тошнота, рвота, кишечные расстройства). Она не требует контроля анализов крови.

За изобретение Тамоксифена была присуждена Нобелевская премия. Не стоит отказываться от его приёма, изучив инструкцию — просто этот препарат наиболее изучен.

Побочное действие Тамоксифена и других препаратов для гормонотерапии для лечения рака молочной железы (груди)

При приёме Тамоксифена некоторые пациенты отмечали головокружение днём при его утреннем приёме. Однако, при переносе времени приёма на вечер — дневные головокружения исчезали.

Следующая проблема, иногда (а не всегда) сопутствующая приёму Тамоксифена — гиперплазия эндометрия и маточные кровотечения. Но эти кровотечения могут возникать и без Тамоксифена! В конце концов, даже 3 выскабливания при гиперплазии эндометрия и кровотечении, или даже удаление матки, но без отказа от приёма Тамоксифена — принесёт куда больше пользы в уменьшении риска возврата вашей болезни.

К сожалению, опухоль со временем может привыкнуть к назначенному Вам препарату для гормонотерапии и болезнь может вернуться. Если в арсенале у Вас будут ещё другие лекарства — вам назначат их. Если Вы уже всё попробовали — в резерве останется только химиотерапия. Не отказывайтесь самостоятельно от Тамоксифена. Оставьте это в компетенции Вашего врача.

Тамоксифен противопоказан при глаукоме. Обязательно скажите своему врачу, если она у Вас есть.

Анастрозол иногда провоцирует обострения ревматоидного артрита. Смена его на Фемару (Летрозол) нивелирует этот побочный эффект. Оба эти препарата провоцируют остеопороз и требуют параллельного назначения препаратов кальция и витамина Д (например, КальцийД3 компании Никомед), равно как и ежегодной контрольной остеосцинтиграфии.

Аналог Летрозола — Лорета (2.5 мг/1 раз в сутки), испанского производства, но гораздо дешевле.

Тамоксифен не желателен при имевших место тромбофлебитах. Если у Вас варикозная болезнь ног — рассмотрите лучше вариант операции (флебэктомия или склерозирование). В конце концов, если сегодня такую операцию Вы перенесёте, то не факт, что вы перенесёте её через несколько лет (а такая необходимость может возникнуть).

При сопутствующей сердечной патологии частота и степень её усугубления на фоне приёма Тамоксифена была ниже, чем на фоне приёма ингибиторов ароматазы.

При Her2/neu позитивных (Her2/neu3+) и гормонопозитивных (ER+ и PR+) опухолях Тамоксифен не показал должной эффективности, по сравнению с ингибиторами ароматазы.

Гормонотерапия рака молочной железы (груди) при неудалённой опухоли

Иногда гормонотерапия назначается в неоадьювантном режиме при неудалённой опухоли. На фоне такого лечения положительная динамика — уменьшение опухоли — не должна обольщать пациента в пользу отказа от операции. Эффект гормонотерапии может быть нестойким, и сегодняшние оптимальные условия для операции — завтра могут быть упущены: опухоль может адаптироваться и начать расти на фоне приёма препаратов, а усугубившаяся сопутствующая патология (например — сердца) — уже не позволит выполнить операцию.

Проблемы, с которыми может столкнуться пациент при гормонотерапии рака молочной железы (груди)

Назначение гормонотерапии — не самая простая задача. Главное — не назначайте её себе сами и не выбирайте сами себе препараты. Грамотный химиотерапевт всё равно разбирается в этом лучше чем Вы. Вы должны просто информировать его о всех своих сопутствующих проблемах и довериться его решению.

Для проведения гормонотерапии есть оригинальные препараты и дженерики. Стоимость оригинальных препаратов не всегда неподъёмна. Информация об аптеках, легально продающих препараты для гормонотерапии находится ЗДЕСЬ.

Я был свидетелем фактов, когда в одном онкологическом учреждении Санкт-Петербурга назначение гормонотерапии и перевод пациентов с одного препарата на другой (это называется смена линии гормонотерапии) определялось не медицинскими показаниями (прогрессия заболевания на фоне лечения), а истечением срока годности лекарств, купленных руководителем учреждения без учёта потребности в них (вероятно, мотивированного на покупку другими причинами). Иными словами — пациентам давали только те препараты (бесплатно, по полису ОМС), у которых выходит срок годности (нарушая онкологические правила назначения гормонотерапии). В этом же учреждении (когда руководитель не обеспечил закупку препаратов в должном количестве и когда лекарства для гормонотерапии закончились уже в ноябре) — пациентам в декабре (при выявленных метастазах в кости) не назначали лечение, а рекомендовали пройти дополнительные контрольные обследования через 3 месяца (когда препараты уже появятся по закупкам нового года).

Мы стараемся обеспечить всем нашим пациентам консультацию грамотного химиотерапевта, мотивированного при назначении гормонотерапии только потребностями пациента, а не другими причинами.

Дополнительно о гормонотерапии Вы можете прочитать ЗДЕСЬ.

Автор: Чиж Игорь Александровичзаведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Если информация нашего сайта была Вам полезна — пожалуйста, оставьте свои отзывы о нём и рекомендации в интернете для других пациентов.

Хирургия

Хирургическое лечение заключается в полном удалении молочной железы с вышележащей кожей и сосковым комплексом (полная мастэктомия). Однако небольшой размер железы у мужчины и частая локализации опухоли в подареольной области делает консервативную хирургию редко применимым методом. Биопсия сторожевого лимфоузла может определить состояние подмышечных лимфатических узлов в случае рака груди у мужчин. Таким образом, эта процедура имеет то же значение, что и при раке молочной железы у женщин.

Адъювантная системная терапия

Выбор различных вариантов фармакологического лечения зависит от ряда факторов, таких как характеристики опухоли и состояние пациента на момент постановки диагноза, в том числе от оценки риска системного рецидива заболевания, которая проводится путем анализа прогностических факторов и биологических характеристик опухоли, а также от размера опухоли, состояния лимфоузлов, экспрессии гормональных рецепторов и РЭФР-2, степени злокачественности, сосудистой инвазии и индекса пролиферации (K-67). Адъювантная химиотерапия

Используемые схемы адъювантной химиотерапии доказали свою эффективность в большинстве исследований среди женщин.

Адъювантная иммунотерапия

Пациентам с высоким содержанием белка РЭФР-2, как правило, показана иммунотерапия трастузумабом в течение одного года.

Адъювантная гормональная терапия

В тех случаях, когда опухоль проявляет чувствительность к гормональной терапии, назначается адъювантная терапия антиэстрогеном как тамоксифен, принимаемым перрорально в течение пяти лет в суточной дозе 20 мг. Последние данные позволяют предположить неэффективность ингибиторов ароматазы (летрозола, анастрозола и экземестана) в лечении мужского метастатического рака молочной железы, поэтому этот класс препаратов в настоящее время не включается в схемы адъювантной терапии.

Лучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия после мастэктомии обычно показана в случаях, когда весьма высок риск местного рецидива с распространением заболевания на кожу или мышцы, при местно-распространенных формах, при обширном поражении лимфатических узлов или в случае большого размера новообразований. В случае проведения консервативной хирургии при назначении лучевой терапии выбирается предупредительное облучение всей оставшейся молочной железы.

Лечение на метастатической фазе

В метастатическим фазе схемы химиотерапии, которые широко и успешно применяются при карциноме молочной железы у женщин, находят свое применение также для лечения мужской патологии. Эти методы используются тогда, когда болезнь стремительно развивается, прорастает в висцеральную брюшину или в случае рецептор-отрицательных опухолей. Наиболее эффективными препаратами являются антрациклины, таксаны, винорелбин, гемцитабин капецитабин и т.д. Для пациентов с гормон-отзывчивой опухолью ценным терапевтическим оружием являются такие гормональные препараты, как тамоксифен, аналог ЛГ-РФ, прогестин, фулвестрант, молекулы, принадлежащих к новому классу лекарственных средств, известных как ингибиторы ароматазы. В случае опухоли, экспрессирующей белок РЭФР-2, показано лечение при помощи системного препарата трастузумаб, используемого в комбинации с каким-либо химиотерапевтическим препаратом.

Читайте также:  Лечение артроза мелких суставов кистей рук
Добавить комментарий