Нестабильная стенокардия — лечение и клинические рекомендации

Классификация и методы лечения нестабильной стенокардии

Стенокардия нестабильной формы – это стадия ишемической болезни сердца, граничащая со стабильным ее течением и развитием такого осложнения, как инфаркт миокарда. Данное состояние пациента врачи также называют обострением ИБС, или прогрессирующей коронарной недостаточностью. В основе патогенеза данного заболевание – недостаточное кровоснабжение артерий, обеспечивающих миокард кровью.

Отличительные характеристики стабильной и нестабильной форм

Для длительного течения ИБС характерно возникновение приступов стенокардии, которые могут иметь легкую или тяжелую степень выраженности. При возникновении острых приступов боли необходимо, чтобы врач дифференцировал стабильную и нестабильную стенокардию, ведь от этого зависит объем медицинской помощи и ведение данного пациента.

Стабильная стенокардия характеризуется стереотипным характером самих приступов. Боль за грудиной чаще всего возникает после определенной физической активности или нервно-психического перенапряжения. Приступ боли длится до 10 минут и быстро купируется медикаментозными препаратами, такими как сублингвальные таблетки Нитроглицерин или мазь Нитро на область сердца.

Понятие нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия – это одна из форм коронарного синдрома, которая проявляется повторяющимися острыми приступами удушающей боли за грудиной. Боль характеризуется резким возникновением. Длительность приступа составляет больше 10 минут, он не купируется медикаментозно.

Отличия нестабильной формы также заключаются в том, что интервал между приступами сокращается до недель и дней, тогда как промежуток времени между приступами стабильной стенокардии составляет месяц и больше. Пациент между обострениями стабильной стенокардии может вести активный образ жизни и считать себя здоровым человеком.

Причины

Первопричиной возникновения ИБС являются атеросклеротические образования на сосудистых стенках. Холестериновые бляшки существенно сужают просвет сосудов. Тяжесть болезни напрямую зависит от степени обтурации бляшкой сосуда. Усугубляет ее течение повышенная свертываемость крови, при которой намного выше риск образования тромба.

Причины развития ИБС

Способствуют возникновению болезни такие факторы:

  • генетическая предрасположенность;
  • заболевания внутренних органов (панкреатит, сахарный диабет);
  • малоподвижный образ жизни;
  • ожирение;
  • никотиновая и алкогольная зависимость.

В возникновении приступа стенокардии ключевую роль играет разрыв капсулы атеросклеротической бляшки в венечной артерии, что приводит к нарушению кровоснабжения сердечной мышцы. В результате этого патологического процесса возникает острый приступ боли в области груди.

Классификация и симптоматика

В современной кардиологии для определения степени тяжести данной формы стенокардии и риска развития инфаркта миокарда применяют классификацию по Браунвальду, которая была принята в 80-е годы ХХ ст. В ее основе – выделение трех классов заболевания и групп обстоятельств, влияющих на появление приступа.

  1. Первый – возникновение приступов на фоне повышенной физической активности, учащение приступов в последние 2 месяца, но отсутствие боли в состоянии покоя.
  2. Второй – постоянная стенокардия покоя, возникшая в промежутке времени от 48 часов до 2 месяцев.
  3. Третий – острая стенокардия, возникшая в состоянии полного покоя на протяжении последних 2 суток.
  1. А – появление приступов спровоцировано наличием системных болезней несердечного происхождения;
  2. В – приступы кардиогенного генеза;
  3. С – возникновение нестабильной формы стенокардии на фоне перенесенного инфаркта в течение предыдущих 14 недель.

При постановке диагноза также учитывают такие моменты:

  • характер патологического процесса;
  • впервые возник приступ или повторно, после нагрузки или в состоянии покоя;
  • длительность приступа;
  • эффективность медикаментозного лечения.

Главным симптомом стенокардии является выраженная боль за грудиной слева, которая сопровождается чувством тяжести и нехватки воздуха.

Боль может иррадиировать в левую руку и под лопатку. Иногда пациенты жалуются на сдавливание не только в грудной клетке и сердце, но и в области шеи.

Вышеперечисленные симптомы сопровождаются появлением учащенного сердцебиения и сбоями в ритме. Пациенты отмечают, что боль ограничивает движения и дыхание. Приступ длится около 10-15 минут и стихает после принятия Нитроглицерина. Собирая анамнез болезни, врач обязательно уточнит, предшествовала ли приступу физическая нагрузка или нервное перенапряжение.

Диагностические мероприятия

Для уточнения диагноза кардиолог в обязательном порядке проведет:

  • сбор анамнеза жизни и болезни;
  • осмотр пациента с прослушиванием и простукиванием области сердца (перкуссия, аускультация);
  • для проведения дифференциальной диагностики назначит комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Наиболее информативными диагностическими методами являются следующие:

  • ЭКГ – позволяет проследить за электрической активностью сердца и заметить патологические изменения сегмента ST и зубца Т;
  • эхокардиография – ультразвуковой метод диагностики болезней сердечно-сосудистой системы, позволяющий выявить характерные изменения при длительной ишемии миокарда;
  • холтеровский мониторинг ЭКГ – запись кардиограммы сердца на протяжении 1-3 суток, позволяющий выявить не только признаки ишемии, но и установить факторы, провоцирующие возникновение приступа, его длительность и характер;
  • ангиография коронарных сосудов – рентгенологическое исследование, при котором с помощью контрастного вещества исследуют коронарное русло;
  • сцинтиграфия тканей миокарда – метод, при котором вводится радиоактивное вещество помогающее визуализировать стенки и полости сердца.

Как и при любых других заболеваниях, при подозрении на стенокардию нестабильного типа врач обязательно назначит такие лабораторные исследования:

  • общий анализ крови и мочи;
  • определение биохимического состава крови;
  • определение специфических ферментов в крови пациента.

Интерпретировав все полученные результаты проведенных исследований, врач уточнит диагноз и примет решение о дальнейшем ведении пациента.

Лечение

Учитывая то, что нестабильная форма стенокардии в большинстве случаев предшествует инфаркту миокарда, пациент с таким диагнозом в срочном порядке должен быть госпитализирован в кардиологический стационар, где он круглосуточно будет находиться под присмотром квалифицированных медицинских работников. Этот диагноз требует назначения пациенту строго постельного режима.

Существует два метода ведения таких пациентов:

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение заключается в оказании пациенту неотложной помощи и купировании болевого синдрома. С этой целью применяют:

  • препараты группы нитратов, которые снимают боль, расширяют сосуды, но не влияют на количество сердечных сокращений и артериальное давление;
  • нейролептаналгезию – комбинированный метод внутривенной анестезии, при которой пациент находится в сознательном состоянии, но при этом не испытывает ни боли, ни эмоций.

Следующий этап лечения направлен на стабилизацию сердцебиения, нормализацию АД, уменьшение потребности миокарда в кислороде. С этой целью применяют такие группы препаратов:

Точную дозу и длительность терапевтического курса определяют индивидуально для каждого пациента в зависимости от степени тяжести и выраженности патологического процесса.

Как упоминалось выше, немаловажным фактором в этиологии данной болезни является вязкость и свертываемость крови. Для того, чтобы улучшить эти показатели, назначают дезагреганты и антикоагулянты прямого действия (Аспирин-Кардио, Прасугрел, Клопридогрел).

Хирургические методы

При отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта пациенту могут быть даны клинические рекомендации для проведения одного из видов оперативного вмешательства:

Сосудистая пластика, или ангиопластика, благодаря которой удается восстановить нарушенный коронарный кровоток. Суть данного вмешательства заключается в том, что в пораженную часть сосуда вводится специальная трубка, которая удерживает стенки сосудов и предотвращает их спадание.

  • При тяжелом поражении сосудов врачи рекомендуют проводить более сложное оперативное вмешательство под названием аортально-коронарное шунтирование. Цель данной операции – искусственно создать дополнительное русло, которое обеспечит нормальное кровоснабжение миокарда.
  • Образ жизни, диета

    После лечения пациент нуждается в длительном кардиореабилитационном курсе. Цель данного этапа лечения заключается в том, чтобы пациент научился жить со своим диагнозом и осознал, что образ жизни имеет для него жизненно важное значение. В первую очередь необходимо выработать новый стиль жизни, в котором особое значение имеют следующие составляющие:

    • режим работы и отдыха, где сну отводиться не меньше 7-8 часов;
    • двигательная активность с акцентом на ходьбу;
    • рациональное питание, состоящее из овощей, фруктов, каш, супов;
    • отказ от вредных привычек;
    • избегание стрессовых ситуаций.

    Советы народной медицины

    Стенокардия в нестабильной форме – серьезная патология, которая может иметь негативные последствия для здоровья и жизни пациента, поэтому лечением должны заниматься врачи, а не травники. Но в период реабилитации, а также с целью профилактики пациент может смело использовать рецепты народной медицины, и именно:

    • ежедневно пить по стакану отвара шиповника с 1 чайной ложкой меда;
    • отвар или спиртовой настой боярышника для укрепления сердечной мышцы;
    • отвар листьев земляники и душицы. Рецепт: травы, взятые в одинаковой пропорции (по 2,5 г), заливают стаканом кипятка, настаивают 15-20 минут и выпивают вместо чая;
    • водный настой корня валерианы, который принимают по 1 столовой ложке перед каждым приемом пищи.

    Прогноз, возможные осложнения

    Прогноз для жизни пациента напрямую зависит от степени тяжести выявленной патологии, а также от сознательности пациента в период реабилитации. Чтобы не допустить развития инфаркта миокарда, необходимо:

    • вести активный и здоровый образ жизни;
    • после 40 лет регулярно проходить профосмотры с обязательной ЭКГ;
    • следить за питьевым режимом и густотой крови;
    • следить за показателями артериального давления.

    Прогрессирование стенокардии может иметь негативные последствия, вплоть до инфаркта, при несерьезном отношении пациента к своему здоровью. В то время как ранняя диагностика позволяет нормализовать работу сердечно-сосудистой системы и предотвратить развитие острого коронарного симптома.

    Острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

    I20.0 Нестабильная стенокардия

    Основные клинические симптомы

    Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

    • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.
    • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;
    • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

    Острый коронарный синдром (ОКС)

    • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
    • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

    Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

    • 1 вариант – ОКС без элевации ST
    • 2 вариант – ОКС с элевацией ST.

    Диагностические мероприятия

    Нестабильная стенокардия

    1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
    2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
    3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
    4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
    • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
    1. Пульсоксиметрия;
    2. Термометрия общая.

    Острый коронарный синдром

    • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

    Лечебные мероприятия

    Нестабильная стенокардия

    1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
    2. Горизонтальное положение;
    1. Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
    • Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
    1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
    • Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
    • Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
    1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
    • Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
    1. Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
    • Анаприлин – 10 мг перорально;
    1. Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
    1. Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
    • Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

    Пациентам моложе 75 лет:

    • Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
    1. Пациентам моложе 75 лет:
    • Клопидогрель – 300 мг перорально;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Клопидогрель – 75 мг перорально;
    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
    • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При артериальной гипертензии:
    • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
    • Клофелин (Клонидин) – 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;
    1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

    Острый коронарный синдром

    • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

    Общие тактические мероприятия

    Нестабильная стенокардия

    Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

    1. Проводить терапию;
    2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:
    • Выполнить медицинскую эвакуацию.

    В остальных случаях:

    • Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
    • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

    Для кардиологических и реанимационных бригад:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

    Острый коронарный синдром

    ОКС без элевации ST:

    • Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

    Нестабильная стенокардия

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

    Читайте также:  Успокоительное для детей: что можно давать

    Общая информация

    Краткое описание

    Нестабильная стенокардия (H. Fovler, 1971 г. и C. Conty 1973 г.) – наиболее тяжелый период течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15-20% в течение года).

    I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

    Название: Нестабильная стенокардия
    Код протокола:

    Код (ы) MKБ-10:
    I 20.0 – Нестабильная стенокардия
    I 20.8 – Другие формы стенокардии

    Сокращения, используемые в протоколе:
    АКШ – аортокоронарное шунтирование
    ВВС – впервые возникшая стенокардия
    ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
    ИБС – ишемическая болезнь сердца
    ИМ – инфаркт миокарда
    НС – нестабильная стенокардия
    ОКС – острый коронарный синдром
    ПС – прогрессирующая стенокардия
    ФК – функциональный класс

    Дата разработки протокола: 2013 год.
    Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST.
    Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

    – Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

    – Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    – Профессиональные медицинские справочники

    – Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    Классификация

    Клиническая классификация

    Классификация ИБС (рекомендации ВОЗ (1979 г.)
    1. Нестабильная стенокардия:
    2. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).
    3. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
    4. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

    Классы нестабильной стенокардииФормы нестабильной стенокардии
    А – развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда
    Вторичная НС
    В – развивается без экстракардиальных факторов
    Первичная НС
    С – возникает в пределах 2-х недель после ИМ
    Постинфарктная стенокардия
    I – Первое появление тяжелой стенокардии или прогрессирующая стенокардия напряжения (без стенокардии покоя)ІАIC
    II – Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия покоя, подострая)IIАIIВIIС
    III – Стенокардия покоя в предшествующие 48 ч (стенокардия покоя, острая)IIIАIIIB
    IIIB-тропонин
    IIIВ-тропонин
    +
    IIIС

    Диагностика

    II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

    Основные исследования:
    1. Общий анализ крови
    2. Определение глюкозы
    3. Определение креатинина
    4. Определение клиренса креатинина
    5. Определение тропонина
    6. Определение АЛТ
    7. Определение вч-СРБ
    8. Определение ABC (при инвазивном лечении)
    9 Определение АЧТВ
    10. Определение ПТИ
    11. Определение фибриногена
    12. Определение общего холестерина
    13. Определение ЛПНИ
    14. Определение ЛПВП
    15. Определение триглицеридов
    16. Определение калия/натрия
    17. Общий анализ мочи
    18. ЭКГ
    19. Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях
    20.ЭХОКГ
    21. Рентген органов грудной клетки
    22. Коронароангиография

    Дополнительные исследования:
    1. Гликемический профиль
    2. Гликированный гемоглобин
    3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
    4. NT-ProBNP
    5. D-димер
    6. Определение MHO
    7. Определение общего билирубина
    8. Определение ACT
    9. Определение альфа-амилазы
    10. Определение щелочной фосфатазы
    11. Определение магния
    12. стрес-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
    13. стресс-ЭхоКГ с добутамином
    14. перфузионная сцинтиграфия миокарда/ОФЭКТ
    15. КТ, МРТ, ПЭТ
    16. Исследование на ВИЧ
    17. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С
    18. Определение группы крови
    19. Исследование кала на яйца глист
    20. Микрореакция
    21. ЭФГДС

    Диагностические критерии

    Жалобы и анамнез:
    1. Впервые возникшая стенокардия – приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились не более 1 месяца назад.
    2. Прогрессирующая стенокардия – отмечается учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения:
    – болевые приступы провоцируются все меньшей физической/психоэмоциональной нагрузкой (изменение ФК стенокардии – III ФК);
    – присоединяются приступы стенокардии покоя (IV ФК);
    – снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов для купирования стенокардии.
    3 Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия – возникает в период от 48 ч. до 2 недель от начала острого ИМ.
    4. Возвратная стенокардия после ЧKB (6 мес) и AKШ.
    5. Вазоспастическая стенокардия.

    Нестабильная стенокардия выставляется пациентам с ОКС бп ST при отрицательном тропониновом тесте, проведенном двукратно (при поступлении и через 6-9 ч.).

    Ведение пациентов с нестабильной стенокардией осуществляется в соответствии с протоколом диагностики и лечения Острого инфаркта миокарда без подъёма ST.

    Лечение

    Госпитализация

    Показания для госпитализации*

    При наличии соответствующих клинических проявлений рабочий термин ОКС без подъема ST (ОКС БП ST), установленный на основании отрицательных тропонинов, будет позже определен как нестабильная стенокардия. Клинические проявления нестабильной стенокардии:
    1. Состояние после затяжного (более 15 минут) приступа ангинозных болей в покое;
    2. Состояние впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардии;
    3. Дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с проявлениями характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии и/или возникновение приступ болей в покое.
    * – такие же, как при ОКС без подъема сегмента ST. диагноз нестабильная стенокардия будет выставлен после получения отрицательных тропонинов.

    Информация

    Источники и литература

    1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
      1. 1. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК о г 17 апреля 2012 г. № 8). 2. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST- 2011. 3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, «Гэотар-Медиа», Москва, 2011 г. 4. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

    Информация

    III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола:
    1. Беркинбаев С.Ф. – д.м.н., профессор, /директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
    2. Джунусбекова Г.А. – д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
    3. Мусагалиева А.Т. – к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
    4. Салихова З.И. – младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
    5. Амантаева А.Н. – младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

    Рецензенты:
    Абсеитова С.Р. – доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

    Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

    Нестабильная стенокардия

    Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

    МКБ-10

    Общие сведения

    Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

    Причины

    К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

    Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

    Патогенез

    Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

    Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

    Классификация

    В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

    • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
    • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
    • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
    • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
    • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

    Симптомы нестабильной стенокардии

    Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

    Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

    Осложнения

    Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти. Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

    Диагностика

    Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

    • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
    • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
    • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
    • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.
    Читайте также:  Таблетки от кашля при трахеите — список эффективных препаратов для детей и взрослых

    Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

    Лечение нестабильной стенокардии

    Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

    • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
    • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
    • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

    Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

    Прогноз и профилактика

    При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

    Нестабильная стенокардия клинические рекомендации

    Стенокардия напряжения ФК 3 что это такое

    Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    Ситуация, когда нарушается кровоснабжение миокарда вследствие непроходимости кровеносных артерий, именуется ишемической болезнью сердца (ИБС). Недостаточность кислорода создает расстройство баланса между коронарной циркуляцией крови и обменными процессами сердечной мышцы. Это состояние может создать появление острой патологии – инфаркта миокарда, или принять стабильный затяжной характер в виде обострения стенокардии.

    Этиология стенокардии, классификация

    Стенокардия – клинический синдром проявления ИБС. Она не является независимым недугом, а состоит из множества симптомов болевых ощущений. Место локализации сосредоточено в грудине, в зоне размещения сердца. В этом очаге чувствуется дискомфорт в виде сдавливания, тяжести, жжения, давления.

    Современная медицина по особенностям клинического хода патологии объединяет стенокардию в 3 варианта, которые имеют свои коды в системе международной классификации болезней:

    1. Стабильная стенокардия напряжения. Код МКБ -10: I20.8. Ее сущность в стабильно проявляющихся симптомах длительное время. Степень тяжести в зависимости от нагрузок на организм объединяется в функциональный класс:
      1. ФК 1, пациент благополучно живет среди обыкновенных нагрузок. Только сильные перегрузки вызывают боли
      2. ФК 2, физические нагрузки уменьшаются. Приступ способен проявиться от ходьбы на расстояние до одного километра, подъема на второй этаж по лестнице, просто в холодную погоду с порывами ветра.
      3. ФК 3, сильное понижение физической активности. Ходьба от 100 до 500 метров может вызвать сердечные боли.
      4. ФК 4, малейшие нагрузки и ходьба в пределах 100 метров вызывает мышечные боли, которые могут вызваться и в состоянии покоя.
    2. Нестабильный вид стенокардии, код МКБ -10: I20.0, приходит на смену имеющейся патологии и имеет малохарактерныевыражения. Она обусловлена неожиданными причинами, продолжительность приступа бывает короткой или удлиненной, характеризуется следующими показателями:
      1. Первичная форма, которая стартовала у человека впервые и проявляется менее месяца.
      2. Прогрессирующая форма заключается в увеличении количества, тяжести, продолжительности приступов.
      3. Форма покоя возникает в непредсказуемый период в состоянии расслабленности, которой не предшествовала физическая или стрессовая ситуация.
      4. Постинфарктный вид стенокардии появляется после перенесенного разрыва сердечной мышцы в период до двух недель от болезни.

    Любое из перечисленных состояний является свидетельством нестабильной стенокардии.

    1. Вазоспастическая стенокардия, код МКБ -10: I20.1, овладевает человеком в результате резкого спазма сосудов, который возникает от их закупорки. Боль может приключиться в состоянии покоя, во сне, в холоде, и не всегда характерна ИБС, а вызвана другими недугами:
      1. Стенозы аорты и клапанов сердца.
      2. Анемия высокой степени.
      3. Разрастание тканей сердца – кардиосклероз.

    Причины и симптомы

    Разобравшись с классификацией патологии, можно подробней ответить на вопрос, что такое стенокардия напряжения ФК 3.

    Ограничение проходимости кровеносной системы в результате атеросклероза – основная причина стенокардии напряжения ФК 3. Когда ее уменьшение составляет 50 -70%, возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Клиническая картина заболевания проявляется учащенными приступами стенокардии. На болезнь влияют различные факторы:

    • локализация стеноза;
    • протяженность;
    • количество охваченных поражением сосудов.

    Кроме атеросклеротической обструкции в патогенезе не исключены образования тромбов и спазмов дерева артерий. Следующие факторы могут выступать провокаторами стенокардии 3 ФК:

    • ожирение;
    • курение;
    • значительное содержание холестерина в крови;
    • сахарный диабет;
    • сильный эмоциональный стресс любой направленности;
    • хронический стресс;
    • гиподинамия – малоподвижный образ жизни;
    • гипертензия;
    • быстрая свертываемость крови, способствующая образованию тромбов;

    От перечисленных выше причин у пациента формируется стенокардия. Но для развития приступа нужны провоцирующие факторы, среди главных влияний – физическая нагрузка, эмоциональные переживания или неблагоприятные погодные условия

    Что же такое ФК 3 при развитии стенокардии напряжения? Это характерные и распространенные признаки патологии:

    • Физическая активность принимает ограниченный характер, дабы не спровоцировать приступ стенокардии.
    • Частота проявления боли практически ежедневная. Ее спутниками выступают тахикардия, одышка, холодный пот, перепады АД, аритмия.
    • Скорый в действии «Нитроглицерин» не всегда эффективен.
    • Ремиссия держится недолго, только после курса терапии стационара.
    • Во время приступа ЭКГ покажет ишемию и диффузные изменения миокарда.

    • История болезни часто содержит инфаркт или хроническую аневризму сердца;
    • В наличии симптом атеросклероза аорты и других артерий;
    • Атипичная стенокардия без боли, но с одышкой, аритмией и прочими симптомами.
    • Нарушения сердечного ритма.
    • Сердечная недостаточность.
    • Гипертония в сочетании с ИБС.
    • Диагностика обнаруживает патогенные ветви сосудов, имеющие сужение до 75%.

    Важно! ИБС стенокардия напряжения 3 ФК медиками рассматривается как инвалидность.

    Наличие специфических клинических симптомов окажет помощь в диагностике патологии:

    • Напряженность, жжение, сжимание в очаге сердца.
    • Место возникновения симптомов левая часть туловища: грудина, плечо, лопатка, рука, шея. Не исключена и правая половина тела, что бывает реже.
    • Длительность боли в интервале >2 и ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство для лечения гипертонии, рекомендованное врачами! Читать далее.

    Диагностика

    Жалоба на боли в очаге грудины, которая является результатом конкретных действий человека, в постановке диагноза имеет субъективный критерий. Нужно отсеять другие недуги, способные давать такой эффект.

    Инструментальные методики и лабораторные анализы позволят подтвердить правильный диагноз патологии. К их числу относятся:

    • биохимия крови;
    • сцинтиграфия;
    • УЗИ сердца;
    • пробы нагрузочные;
    • мониторинг ЭКГ холтеровский;
    • ЭКГ;
    • ангиография коронарная.

    Выполнив обследование, больше не возникнет вопросов, что это такое в диагнозе ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК.

    Лечение, прогноз и профилактика

    Определив диагноз, подбирается соответствующая терапия. Она заключается в систематическом приеме препаратов:

    • Ряд нитратов, способных предотвратить приступ стенокардии или его купировать. Самый распространенный «Нитроглицерин».
    • Антиагреганты для искоренения образования тромбов: «Клопидогрел», «Аспирин».
    • Статины. Препараты от холестирина: «Аторвастатин», «Церивастатин», «Флувастатин», «Ловастатин», «Мевастатин», «Питавастатин», «Пправастатин», «Росувастатин», «Симвастатин».
    • Ингибиторы АПФ. Они борются с артериальной гипертензией хронической сердечной недостаточностью (ХСН), осложненным течением стенокардии: «Капотен», «Энам», «Привинил», «Лотензил», «Моноприл» и другие.
    • β-адреноблокаторы, делятся по группам, используются при ХСН и после перенесенного инфаркта. Они должны подбираться индивидуально и только по рекомендации доктора, потому что имеют губительное влияние на организм без правильной дозировки.

    Кроме них еще используются препараты другого действия: структурный аналог гамма-бутиробетаина «Метонат», метаболичес­кие средства «Капикор».


    При стенокардии возможно лечение хирургическим вмешательством:

    • ангиопластика коронарная;
    • шунтирование пораженных сосудов.

    Если не уделять внимания лечению стенокардии, то существует риск летального исхода, из-за обширных инфарктов. Регулярность применения лечебной терапии по прогнозу способствует улучшению качества жизни, невзирая на ограничение активности пациента.

    Эффективная профилактика заключается в ликвидации факторов риска. Предлагается диета, понижение веса, контроль артериального давления и все другое, полезное организму. При диагностировании стенокардии осуществляется вторичная профилактика. Здесь следует избегать эмоций, стрессов, сбросив по минимуму напряжение. Не забывать принять «Нитроглицерин» перед физическими усилиями. Следование советам лечащего кардиолога позволяет увеличить жизнь без приступов.

    Нестабильная стенокардия: симптомы и лечение

    По своим клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточную фазу между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Этот опасный этап обострения ишемической болезни сердца сопровождается более значительной ишемией мышцы сердца, которая, при прогрессировании этого состояния, может приводить к гибели участка миокарда и летальному исходу.

    В кардиологии термином «нестабильная стенокардия» объединяются такие клинические состояния, сопровождающиеся нарушением коронарного кровообращения и кардиалгией (сердечными болями):

    • впервые появившаяся стенокардия напряжения;
    • прогрессирующие приступы стенокардии напряжения, сопровождающиеся учащением приступов и увеличением их силы и продолжительности;
    • впервые появившаяся стенокардия покоя.

    Выявление нестабильной стенокардии всегда должно становиться поводом для госпитализации больного, т. к. дальнейшее течение этой патологии непредсказуемо и может нести серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. Именно поэтому знать о признаках и симптомах этого опасного этапа ишемической болезни сердца должны все больные, наблюдающиеся у кардиолога.

    Причины

    Нестабильное течение стенокардии развивается на фоне разрыва фиброзной бляшки в коронарной артерии и образования в ней тромба, который мешает нормальному кровоснабжению миокарда и вызывает его гипоксию. К повреждению целостности фиброзно бляшки может приводить накопление в ней жировых отложений, воспалительные процессы, недостаток коллагена и различные нарушения гемодинамики. Также развитие нестабильной стенокардии может провоцироваться:

    • увеличением способности тромбоцитов к склеиванию;
    • кровоизлиянием в бляшку, вызванным разрывом сетью мелких кровеносных сосудов;
    • локальным сужением кровеносных сосудов сердца, спровоцированную выбросом вазоактивных агентов (серотонина или тромбоксана А2);
    • снижением антитромботических свойств эндотелия.

    Симптомы

    Нестабильная стенокардия выявляет себя типичными признаками ишемии участка миокарда, нарастание которых свидетельствует о прогрессировании стенокардии.

    1. У больного отмечаются приступы кардиалгии на протяжении месяца, а ранее они не наблюдались.
    2. Больной отмечает, что на протяжении 1-2 месяцев у него увеличилось количество стенокардических приступов и они стали более продолжительными и интенсивными.
    3. Приступы кардиалгии, вызванной ишемией миокарда, стали появляться в покое или во время ночного сна.
    4. Приступы кардиалгии стали хуже устраняться приемом препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет, Нитролингвал и др.).

    Как и при обычной стенокардии, основным клиническим проявлением ишемии миокарда становится боль в области грудной клетки. Кардиалгия становится более интенсивной и продолжительной (более 10 минут). Больные отмечают расширение иррадиации боли и ее нарастающий характер. В некоторых случаях кардиалгия может становиться продолжительной (до 2 часов) и волнообразной (т. е. во время приступа стенокардии боль протекает с кратковременными периодами ослабления и усиления).

    Одной из отличительных особенностей нестабильной стенокардии становится малая эффективность препаратов для устранения кардиалгии. Например, после приема таблетки Нитроглицерина боль устраняется через более длительный отрезок времени, или для ее купирования больному приходится увеличивать дозу.

    Некоторые больные отмечают, что приступы ишемии миокарда усугубились после эпизодов внезапного значительного увеличения умственной или физической нагрузки. В дальнейшем приступ нестабильной стенокардии может провоцироваться менее значительными физическими и психоэмоциональными нагрузками или обострением различных сопутствующих заболеваний (грипп, тонзиллит, ОРВИ и пр.).

    Диагностика

    Для дифференциальной диагностики стенокардии с другими заболеваниями, протекающими с болью в грудной клетке, проводятся ЭКГ с нагрузочными тестами.

    • анализ жалоб пациента, анамнеза заболевания, семейного анамнеза;
    • врачебный осмотр (выслушивание тонов сердца, ощупывание и выстукивание области сердца);
    • клинический анализ крови: назначается для выявления воспалительного процесса;
    • клинический анализ мочи: назначается для исключения сопутствующих патологий;
    • исследование крови на специфические ферменты крови и биохимический анализ крови: назначаются для дифференцирования стенокардии с инфарктом миокарда и выявления повышения активности лактодегидрогеназы, креатинфосфокиназы и их изоферментов;
    • ЭКГ: назначается для выявления усугубления признаков ишемии миокарда;
    • ЭКГ с нагрузочными и фармакологическими пробами: назначается для дифференцирования стенокардии и других патологий сердца;
    • Холтеровское, или суточное ЭКГ: назначается для выявления условий развития ишемии миокарда, ее продолжительности, наличия аритмий;
    • Эхо-ЭКГ: используется для оценки размеров и структуры работающего сердца, изучения состояния клапанов сердца, внутрисердечных потоков крови и нарушений сократительной способности миокарда;
    • стресс-Эхо-ЭКГ: такое исследование проводится на 7-10 день после обострения нестабильной стенокардии и позволяет выявлять зоны гипоксии миокарда во время физической активности;
    • сцинтиграфия миокарда: применяется для визуализации полостей и стенок сердца;
    • коронарная ангиография: используется для исследования состояния коронарного кровотока и применяется при необходимости хирургического лечения нестабильной стенокардии.

    Лечение

    Больные с нестабильной стенокардией подлежат экстренной госпитализации. Им назначается строгий постельный режим (до наступления периода стабильности коронарного кровотока) и медикаментозная терапия.

    Лекарственная терапия включает в себя:

    • препараты для купирования боли: Нитроглицерин, нейролептаналгезия;
    • препараты для снижения потребности миокарда в кислороде: бета-блокаторы, антагонисты кальция;
    • препараты для улучшения текучести крови: прямые антикоагулянты и дезагреганты.

    В 70-80% случаев медикаментозная терапия позволяет добиться относительной стабилизации состояния коронарного кровотока. При отсутствии эффекта больному назначается коронарная ангиография для решения вопроса о целесообразности дальнейшего хирургического лечения.

    Для хирургического лечения нестабильной стенокардии могут применяться такие методики:

    • ангиопластика коронарного сосуда со стентированием: в просвет суженого сосуда вводится специальная металлическая трубочка (стент), которая удерживает его стенки и обеспечивает достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
    • аорто-коронарное шунтирование: проводится при поражении главной коронарной артерии или при повреждении всех коронарных сосудов, в процессе операции создается дополнительное сосудистое русло, которое доставляет кровь к участку пониженного кровоснабжения.

    Возможные осложнения нестабильной стенокардии

    При отсутствии адекватного лечения нестабильная стенокардия может осложняться такими тяжелыми состояниями:

    • инфаркт миокарда;
    • тахиаритмия;
    • брадиаритмия;
    • экстрасистолия;
    • сердечная недостаточность;
    • внезапная смерть.

    Больные с нестабильной стенокардией должны постоянно наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации. При такой форме ишемической болезни сердца постоянное соблюдение рекомендаций врача и выполнение всех мер по профилактике приступов стенокардии значительно увеличивают шансы на предупреждение развития тяжелых осложнений.

    Предынфарктное состояние: симптомы, причины, неотложная помощь Ишемическая болезнь сердца многие годы сохраняет лидирующие позиции в причинах наступления смерти от инфаркта миокарда. По данным ВОЗ, летальность от …

    Нестабильная стенокардия: Нестабильная стенокардия

    Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

    • Причины
    • Патогенез
    • Классификация
    • Симптомы нестабильной стенокардии
    • Осложнения
    • Диагностика
    • Лечение нестабильной стенокардии
    • Прогноз и профилактика

    Общие сведения

    Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

    Причины

    К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

    Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

    Патогенез

    Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

    Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

    Классификация

    В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

    • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
    • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
    • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
    • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
    • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

    Симптомы нестабильной стенокардии

    Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

    Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

    Осложнения

    Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти. Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

    Диагностика

    Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

    • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
    • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
    • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
    • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

    Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

    Лечение нестабильной стенокардии

    Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

    • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
    • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
    • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

    Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

    Прогноз и профилактика

    При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

    Читайте также:  Как себя проявляет вегето сосудистая дистония — причины, симптомы и признаки ВСД всех систем организма
    Добавить комментарий